(目的)

第1条　この要綱は、個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)第88条の規定に基づき玉野市国民健康保険に係る診療報酬明細書等(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合における取扱いに関し、その基本的事項を定め、レセプト開示業務の円滑かつ適正な遂行に資することを目的とする。

(開示対象レセプトの範囲及び期間)

第2条　開示の対象は、玉野市が保管する国民健康保険に関するレセプトとする。また、開示請求及び開示依頼は、当該診療月の末日の翌日から起算して5年を経過した日以後は、これをすることはできない。

(開示請求の取扱い)

第3条　被保険者又は被保険者から扶養を受けている者(以下「被扶養者」という。)本人からの請求は、法に基づく開示請求として取り扱うこととし、遺族からの開示依頼については、サービスの一環として対応するものとする。

(開示請求又は開示依頼を行いうる者の範囲)

第4条　開示請求できる者は、次に掲げる者とする。

(被保険者等からの開示請求の受付)

第5条　市長は、開示請求の受付に当たっては、「診療報酬明細書等開示請求書」(様式第1号)(以下「請求書」という。)を提出させるものとする。この場合において、当該開示請求を行う者(以下「請求者」という。)に対し、別紙1「診療報酬明細書等の開示請求をされる方へのお知らせ(本人用)」を配布又は送付するとともに、次に掲げる事項を説明し、理解を求めるものとする。

(請求者の本人確認)

第6条　市長は、請求者の本人確認を行う場合においては、次に掲げる書類(郵送による請求の場合は、その写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。この場合において、提示をもって確認した場合には、原則として提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。なお、郵送により開示請求を行おうとする者は、次に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出するものとする。

(請求書の受理)

第7条　市長は、請求書の受理に当たっては、請求者の本人確認及び請求書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認し、受理後、受付日付印を押印のうえ当該請求者へ請求書の控えを手渡し、又は送付するものとする。

(保険医療機関等への照会)

第8条　市長は、レセプトの開示に当たっては、開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障が生じないことを事前に保険医療機関等に対して確認するものとする。この場合において、「診療報酬明細書等の開示について(照会)」(様式第2号)に回答期限(発信日より14日間)を記載し、「診療報酬明細書等の開示について(回答)」(様式第3号)、開示請求のあったレセプトに係る開示用のレセプト(以下「開示用レセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会するものとする。この場合において、当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障が生じない場合については「開示」、診療上支障が生じる部分を伏して開示する場合については「部分開示」、当該レセプトを開示することにより診療上支障が生じる場合については「不開示」と区分するものとする。なお、部分開示又は不開示とすることができるのは、レセプトを開示することによって、患者本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす恐れがある場合に限られるため、市長は、保険医療機関等に対し、部分開示又は不開示の回答の理由もあわせて記載を求めるとともに、開示が可能となる時期についてもできる限り記載してもらうよう努めるものとする。また、市長は、部分開示又は不開示の理由の記載がない場合又は回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。ただし、第5条第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、保険医療機関等への照会は行わないものとする。なお、当該調剤報酬明細書を開示する場合においては、市長は、当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し「調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)」(様式第4号)によりその旨を速やかに事後に連絡するものとする。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第9条　保険医療機関等から前条の規定によりレセプトについての回答があったときは、市長は、その回答を踏まえ、開示、部分開示又は不開示を決定するものとする。また、第5条第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意した場合は、部分開示を決定するものとする。

(決定通知書の送付及び開示の実施方法等の申し出)

第10条　市長は、開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等開示決定通知書(以下「開示決定通知書」という。)」(様式第5号)により速やかに次に掲げる事項について請求者に通知を行うものとする。

(窓口交付希望における開示又は部分開示の場合の開示の実施)

第11条　実施方法等申出書において窓口での交付を希望する請求者については、先に請求者あてに送付した開示決定通知書の提示を求め、第6条の規定に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、請求者本人であることの確認を行うことができる。

(郵送による交付希望における開示又は部分開示の場合の開示の実施)

第12条　請求者が郵送による交付を希望した場合において、開示用レセプトに市の名称及び開示日を押印したものを添付のうえ、速やかに請求者に交付するものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第13条　市長は、不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等不開示決定通知書(以下「不開示決定通知書」という。)」(様式第7号)により速やかに請求者に通知するものとする。

(部分開示、不開示の場合の理由等の記載)

第14条　市長は、部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由(第5条第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求書が同意したことにより部分開示を行った場合は、その旨)を決定通知書に記載するものとする。この場合において、保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には、その時期についても記載するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第15条　市長は、開示請求があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合には、「不存在」とし、不開示決定通知書により速やかに請求者に通知するものとする。この場合において、不開示の理由の欄に当該レセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したためすでに廃棄している旨を記載するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第16条　市長は、再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には、審査機関から戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をするものとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示請求があった場合は、第8条の規定に準じ、保険医療機関等へ本人の診療上支障が生じないか照会した上で開示等の決定を行うものとする。

(保険医療機関等への連絡)

第16条の2　第5条第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことによりレセプトを部分開示した場合には、そのレセプトを発行した保険医療機関等に対し、その開示した旨(開示に関する受診者、請求者、開示年月日及び診療年月の情報)を速やかに連絡すること。

(決定の期限)

第17条　市長は、被保険者等から開示請求があった場合において、請求書を受理してから30日以内に決定を行わなければならない。ただし、事務処理上の困難その他正当な理由があるときは、30日以内に限り、延長することができるものとする。

(開示が可能となる時期の到来時の取扱い)

第18条　市長は、部分開示(第5条第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示の決定を行った場合であって、開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は、当該時期が到来次第レセプトを開示するものとする。ただし、保険医療機関等から事情が変わった旨の連絡があった場合は除く。

(部分開示又は不開示に対する苦情処理)

第19条　市長は、部分開示(第5条第3号の説明を行った結果、傷病名等の記載を不開示にする取扱いについて請求者が同意したことにより部分開示を行った場合を除く。)又は不開示決定に対する苦情の適切かつ迅速な対応を行うに当たり、苦情への対応の窓口設置や苦情への対応の手順を定めるなど必要な体制の整備に努めるものとする。

(遺族等からの開示依頼の受付)

第20条　市長は、開示依頼の受付に当たっては、「診療報酬明細書等開示依頼書」(様式第9号)(以下「依頼書」という。)を提出させるものとする。この場合において、当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)に対し、別紙2「診療報酬明細書の開示依頼をされる方へのお知らせ(遺族用)」を配付又は送付するとともに、次に掲げる事項を十分説明し、理解を求めるものとする。

(依頼者の本人確認)

第21条　市長は、依頼者の本人確認方法については、次に掲げる書類(郵送による依頼の場合はその写し)の提出又は提示を求めて確認するものとする。この場合において、提示をもって確認した場合には、提示された書類の写しを取るものとし、その際には本人の了解を得るものとする。

(依頼書の受理)

第22条　市長は、依頼書の受理に当たっては、依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載に漏れ、誤りがないことを確認し、受理後、受付日付印を押印のうえ当該依頼者へ依頼書の控えを手渡し、又は送付するものとする。

(保険医療機関等への照会)

第23条　市長は、レセプトが医師の個人情報となると認めるときは、遺族の同意を得たうえで、開示についての意見をあらかじめ保険医療機関等に確認するものとする。この場合において、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)」(様式第10号)に回答期限(発信日より14日間)を記載し、「診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)」(様式第11号)、開示依頼のあったレセプトに係る開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を添えて、当該レセプトを発行した保険医療機関等(調剤報酬明細書については、当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し、レセプト開示についての意見を照会するものとする。この場合において、当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示」、問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」、問題がある場合については「不開示」と区分するものとする。部分開示又は不開示との回答については、市長はその理由もあわせて保険医療機関等に記載を求めるものとする。なお、部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思及び名誉との関係から問題があるという理由のときは、その旨を確認できる書類の写しの添付を求めるものとする。また、市長は、部分開示又は不開示の理由の記載がない場合又は回答期限が経過しても回答がない場合については、当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図るものとする。

(開示、部分開示又は不開示の決定)

第24条　保険医療機関等から前条の規定によりレセプトについての回答があったときは、市長は、その回答を踏まえ、かつ、レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容も勘案して、開示、部分開示、不開示を決定するものとする。

(窓口交付希望における開示又は部分開示の場合の連絡及び交付)

第25条　市長は、開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(以下「お知らせ」という。)」(様式第12号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。また、交付を行う際の依頼者本人であることの確認においては、先に依頼者あて送付したお知らせの提示を求め、第22条の規定に準じて本人確認を行うものとする。ただし、受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には、それにより、依頼者本人であることの確認を行うことができる。

(郵送による交付希望における開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法)

第26条　市長は、開示又は部分開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」(様式第13号)に市の名称及び開示日を押印し、交付するものとする。

(不開示の場合の取扱い)

第27条　市長は、不開示の決定を行ったときは、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。

(部分開示又は不開示理由の記載)

第28条　市長は、部分開示又は不開示の決定を行う場合については、その理由を記載し、依頼者に通知するものとする。

(不存在の場合の取扱い)

第29条　市長は、開示依頼があったレセプトについて、調査してもなおその存在が確認できない場合には「不存在」とし、「診療報酬明細書等の不開示について」(様式第14号)により速やかに依頼者に連絡するものとする。この場合において、不開示の理由の欄に当該レセプトの存在が確認できない旨又は保存期間が経過したためすでに廃棄している旨を記載するものとする。

(再審査請求中又は返戻中のレセプトの取扱い)

第30条　市長は、再審査依頼中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には、審査機関から戻ってきたレセプトについて、開示等の決定をするものとするが、再審査請求前又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は、第23条の規定に準じ、当該レセプトについて開示等の決定を行うものとする。

(保険医療機関等への連絡)

第31条　市長は、レセプトを開示したときは、遺族の同意を得た上で、保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては、保険薬局)に対し、「診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)」(様式第15号)により、その旨を速やかに連絡するものとする。

(標準処理期間)

第32条　市長は、遺族から開示依頼があった場合において、依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの期間は、30日程度を目途とするものとする。

(レセプト開示受付及び処理経過簿)

第33条　市長は、請求書及び依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については、そのつど「レセプト開示受付・処理経過簿(本人用)」(様式第17号)「レセプト開示受付・処理経過簿(遺族用)」(様式第18号)に記載し、進捗状況を把握するものとする。

(関係書類の整理保管)

第34条　レセプト開示に係る一連の関係書類は、受付日ごとに整理し保管するものとする。この場合において、関係書類の保存期間については10年とし、文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものとする。