○玉野市介護保険施設等監査要綱
平成21年10月13日
告示第305号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条第1項、第78条の7第1項、第83条第1項、第90条第1項、第100条第1項、第114条の2第1項、第115条の7第1項、第115条の17第1項、第115条の27第1項及び第115条の45の7第1項の規定に基づき、介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)及び法第115条の45第1項第1号に規定する第1号事業(以下「第1号事業」という。)の内容並びに介護給付等に係る費用及び法第115条の45の3第1項に規定する第1号事業支給費(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査について、基本的事項を定めるものとする。
(一部改正〔平成28年告示273号・30年6号・118号・令和4年293号・6年149号〕)
(監査方針)
第2条 監査は、前条に規定する監査の対象者(以下「介護保険施設等の事業者等」という。)の介護給付等対象サービス及び第1号事業の内容並びに介護報酬の請求について、第5条に規定する措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段による指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービス及び第1号事業の利用者若しくは入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、当該介護保険施設等の事業者等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずるために実施するものとする。
(一部改正〔平成28年告示273号・令和4年293号・6年149号〕)
(監査の実施)
第3条 市長は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認めるときは、立入検査等により監査を実施するものとする。
(1) 要確認情報
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 人格尊重義務違反に関する情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会又は保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護保険施設等の事業者等に関する情報
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報
玉野市介護保険施設等指導要綱(平成21年玉野市告示第304号)に基づく運営指導により認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等又は人格尊重義務違反に関する情報
(一部改正〔平成28年告示273号・令和4年293号・6年149号〕)
(監査方法等)
第4条 市長は、監査の対象となる介護保険施設等の事業者等を決定したときは、次に掲げる事項を書面により、監査開始時に通知するものとする。ただし、運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項及び監査の実施を通告するものとする。
ア 監査の根拠規定
イ 監査の日時及び場所
ウ 監査担当者
エ 監査対象介護保険施設等の事業者等の出席者(役職名等で可)
オ 準備すべき書類等
カ 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
2 市長は、指定又は許可の権限が県にある介護保険施設等の事業者等について、監査を行うときは、事前に実施する旨の情報提供を県知事に対し行い、連携を図るものとする。
3 市長は、指定基準違反等又は人格尊重義務違反があると認めるときは、書面により県に通知するものとする。ただし、市と県が同時に監査を行った場合は、この限りでない。
4 市長は、監査の結果、次条に規定する措置に該当しない改善を要すると認める事項については、当該介護保険施設等の事業者等に対し、書面によってその旨を通知するものとする。
5 市長は、前項の通知を行うときは、期限を付して通知した事項に係る報告書の提出を求めるものとする。
6 市長は、次条に規定する措置を行う場合には、事前に県知事に情報提供を行うものとする。
(一部改正〔平成28年告示273号・30年118号・令和4年293号・6年149号〕)
(行政上の措置)
第5条 市長は、介護保険施設等の事業者等に対する監査の結果、行政上の措置が必要と認めるときは、次に掲げる措置を行うものとする。
(1) 法第78条の9第1項若しくは第3項、第83条の2第1項若しくは第3項、第115条の18第1項若しくは第3項、第115条の28第1項若しくは第3項若しくは第115条の45の8第1項若しくは第3項の規定による勧告又は命令
(2) 法第78条の10、第84条第1項、第115条の19、第115条の29若しくは第115条の45の9の規定による指定の取消し又は指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)
2 市長は、前項第1号に規定する勧告を行うときは、当該介護保険施設等の事業者等に対して、書面により通知し、期限を付して報告書の提出を求めるものとし、当該介護保険施設等の事業者等が期限内に勧告に従わなかったときは、その旨を公表することができる。
3 市長は、第1項第1号に規定する命令を行うときは、当該介護保険施設等の事業者等に対して、書面により通知し、期限を付して報告書の提出を求めるとともに、命令を行った旨を公示するものとする。
4 市長は、第1項第2号に規定する指定の取消し等を行うときは、当該介護保険施設等の事業者等に対して、書面により通知するとともに、指定の取消し等を行った旨を公示するものとする。
5 市長は、第1項各号に規定する命令又は指定の取消し等の処分(以下「取消処分等」という。)を行おうとするときは、当該取消処分等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行うものとする。
(一部改正〔平成28年告示273号・30年6号・118号・令和4年293号・6年149号〕)
(返還措置)
第6条 市長は、監査の結果、介護給付等対象サービス及び第1号事業の内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当な事実を認め、介護報酬の返還をさせる必要があると認めるときは、介護保険施設等の事業者等に対し、返還の指示を行うものとする。
2 前項に規定する指示を行う場合において、返還金額及び返還金の確定は次に掲げるところによるものとする。
(1) 介護給付等対象サービスの介護報酬にかかる返還金額は、当該不正又は不当な事実に係る全ての利用者等の介護給付費明細書等関係書類を対象に、不正な事実があると認める場合は過去2年間について、不当な事実があると認める場合は過去5年間について、返還金を確定するものとし、不正な事実があると認める場合に取消処分等を行ったときは、当該介護保険施設等の事業者等に対して、法第22条第3項の規定により、当該返還金額のほか当該返還金額に100分の40を乗じて得た額を徴収することができる。
(2) 第1号事業の介護報酬にかかる返還金額は、当該不正又は不当な事実に係る介護予防・日常生活支援総合事業費明細書等関係書類を対象に、過去5年間について、返還金を確定するものとする。
3 市長は、前項の規定により返還金額が確定したときは、当該介護保険施設等の事業者等に対し、必要な書類を提出させるものとする。
4 市長は、返還の対象となった介護報酬について、利用者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合は、介護保険施設等の事業者等に対して、当該自己負担額を利用者等に返還するよう指導するものとする。
(一部改正〔平成28年告示273号・30年6号・令和4年293号・6年149号〕)
(その他)
第7条 この要綱で定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。
附則
この要綱は、告示の日から施行する。
附則(平成28年4月1日告示第273号)
この要綱は、平成28年4月1日から施行する。
附則(平成30年1月10日告示第6号)
この要綱は、告示の日から施行する。
附則(平成30年4月1日告示第118号)
この要綱は、平成30年4月1日から施行する。
附則(令和4年6月30日告示第293号)
この要綱は、令和4年7月1日から施行する。
附則(令和6年6月13日告示第149号)
この要綱は、公布の日から施行する。