(目的)

第1条　この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第76条、第76条の2、第77条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条、第83条の2、第84条、第90条、第91条の2、第92条、第100条、第103条、第104条、第114条の2、第114条の5、第114条の6、第115条の7、第115条の8、第115条の9、第115条の17、第115条の18、第115条の19、第115条の27、第115条の28、第115条の29及び第115条の45の7から第115条の45の9まで並びに健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた同法第26条の規定による改正前の法(以下「平成18年旧介護保険法」という。)第112条、第113条の2及び第114条の規定に基づき、次に掲げる者(以下「介護保険施設等」という。)に対して行う介護給付又は予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して行う監査について、基本的事項を定めることにより、介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。

(監査方針)

第2条　監査は、介護保険施設等の介護給付等対象サービスの内容及び介護報酬の請求について、市が条例で定める介護保険施設等の事業の人員、設備及び運営に関する基準に従っていないと認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合又は介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、又は不正の手段による指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)、又は介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号)(以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、当該介護保険施設等に対し報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護保険施設等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「立入検査等」という。)を行い、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を講ずるために実施するものとする。

(監査の実施)

第3条　市長は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認めるときは、立入検査等により監査を実施するものとする。

(監査方法等)

第4条　市長は、監査の対象となる介護保険施設等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、監査開始時に通知するものとする。なお、運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨通告するものとする。

(行政上の措置)

第5条　市長は、指定地域密着型サービス事業者等に対する監査の結果、行政上の措置が必要と認めるときは、次に掲げる措置を行うものとする。

(返還措置)

第6条　市長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当な事実を認め、介護報酬の返還をさせる必要があると認めるときは、介護保険施設等に対し、返還の指示を行うものとする。この場合において、返還金額は、当該不正又は不当な事実に係る全要介護者又は要支援者分の介護給付費明細書等関係書類を対象に、不正な事実があると認める場合は過去2年間について、不当な事実があると認める場合は過去5年間について、返還金を確定するものとし、不正な事実があると認める場合に取消処分等を行ったときは、当該介護保険施設等に対して、法第22条第3項の規定により、当該返還金額に100分の40を乗じて得た額を徴収することができる。

(その他)

第7条　この要綱で定めるもののほか必要な事項は、市長が別に定める。